Il trattamento delle psicosi nei servizi

Il centro Milanese di Psicoanalisi Cesare Musatti di Milano ha organizzato una giornata studio** sul tema del trattamento delle psicosi nelle istituzioni psichiatriche dal titolo “La psicosi: esperienze psicoanalitiche nelle Istituzioni Psichiatriche”. A. Ferro, Presidente del Centro, ha coordinato i lavori; sono intervenuti M. Stuflesser, psicoanalista e psichiatra, G. C. Zapparoli, psicoanalista, D. Lanzara, psicoanalista e psichiatra, L. Boccanegra, psicoanalista e psichiatra.

Michele Stufflesser ha presentato la relazione introduttiva che si proponeva come obiettivo principale quello di stimolare un confronto tra gli operatori della Psichiatria ed un dibattito sul trattamento della psicosi nei servizi psichiatrici. Di seguito pubblichiamo un ampio stralcio di questa relazione.

Il paziente psicotico tende a smantellare il suo apparato psichico; la psicosi scrive Sassolas1, rappresenta il rifiuto di esistere, (“il bisogno di non avere bisogni” di Zapparoli2), di avere una identità definita, per non dover soffrire la tortura quotidina della separazione, separazion sia dal bambino meraviglioso che tutti siamo stati, sia dalla madre narcisista depositaria di questa perfezione perduta.

Terrorizzati o irriducibilmente disgustati dalla realtà, “sinonimo
di dolore e pericolo intollerabile”, essi realizzano l’impresa sistematica ed insidiosa dello spodestamento del sé, dell’esilio dalla propria vita psichica, dell’erosione dell’identità, della dissoluzione progressiva verso l’anonimo, l’impersonale, l’atemporale.

Il terapeuta-analista ha il compito di ascoltare ma anche di accogliere in sé questo carattere fusionale-narcisistico (“seduzione narcisistica” la chiama Racamier3); ciò appare inevitabile ed anche necessario perché una relazione terapeutica si instauri.

Può accadere che controtransferalmente il terapeuta provi impotenza, rabbia, noia, senso di vuoto disperante. Vive dentro di sé tutto il turbamento catastrofico del paziente, la sua angoscia di andare a pezzi, lo smarrimento dei limiti dell’io. Spesso in queste circostanze il terapeuta è tentato di ricorrere ad una illusoria onnipotenza tecnica che non può veicolare un sapere libidico-emotivo. Il paziente, allora, percepisce di essere rifiutato, sente che non vi è posto per lui nella mente del terapeuta.
Gli operatori psichiatrici si confrontano oggi con un modello aziendalista, in cui il versante economico-budgetario diventa centrale, con un’enfasi talora eccessiva sulla quantità delle prestazioni svolte, l’imposizione di vincoli, l’aumento di adempimenti buracratico-amministrativi, una valutazione dell’attività secondo criteri della medicina basata sull’evidenza.

E’ una sorta di oggettivazione dei funzionamenti psicopatologici, attraverso questionari, protocolli, linee guida, che rischia di offuscare o sostituire in parte il coinvolgimento personale del terapeuta, le sue potenzialità di ascolto e di rèverie.
Il modello aziendalistico-burocratico mette in discussione la specificità del singolo (operatore e paziente), il suo mondo interiore, la sua stessa partecipazione emotiva e permeabilità interiore. In questo modo viene a cadere la premessa stessa a ogni prospettiva terapeutica, vuoi farmacoterapica che psicoterapeutica e socioterapica.

Si privilegiano interventi più semplici ed economicamente remunerativi come quelli farmacologici o genericamente riabilitativi, con un minor interesse alla comprensione dei fenomeni psichici e un prevedibile aumento dell’impasse con i pazienti psicotici.

Non si tratta di rigettare in toto un modello che ha anche dei meriti a mio parere: l’aver responsabilizzato il terapeuta e l’operatore psichiatrico non solo sugli aspetti   eminentemente clinico-terapeutici dei nostri Servizi, ma anche sui vincoli organizzativi, sulla necessità di coniugare qualità e contenimento dei costi, ecc.

Inoltre fare chiarezza sulle metodologie e tecniche di intervento non costituisce solo un obbligo di legge, è anche una necessità tecnico-scientifica, legata alle nuove istanze dei tempi, oltre che un atto dovuto al paziente ed alla sua famiglia.

Anche la psichiatria psicodinamica, a mio modo di vedere, deve riconoscere le sue responsabilità a questo livello, la forse eccessiva enfasi su attività di approfondimento e comprensione a scapito dell’operatività quotidiana. La psichiatria psicodinamica ha probabilmente trascurato il compito di elaborare un linguaggio e dei modelli operativi adeguati alla struttura dei Servizi.

E’ oggi in corso una profonda trasformazione da parte dei Servizi, chiamati a fare i conti con sempre meno risorse dovute ai vincoli di bilancio; il nuovo modello di Welfare dà ampio risalto alla sussidiarietà con cui l’associazionismo entra a fare parte integrante dell’attività terapeutico-assistenziale.
Viene messa in discusione l’identità stessa dello psichiatra, il più delle volte assai poco ascoltato nella formulazione degli obiettivi dell’Azienda Ospedaliera, e che si ritrova “a fare una sintesi” dentro di sé, spesso dolorosamente, e nei casi più fortunati nel suo gruppo di lavoro, dei diversi aspetti delle prestazioni che è chiamato ad erogare. Sintesi ed integrazione che richiedono tempo, riflessione, e soprattutto dibattito e confronto.

Stiamo assistendo ad un ritorno di enfasi sulla malattia come insieme di sintomi. Questo rischia di appiattire l’attività psichiatrica su una visione riduzionista, medico-biologica, che distanzia, limita arbitariamente la complessità e multifattorialità della patologia psicotica.

Si finisce con il privilegiare aspetti quantitativi (farmaci, numero di prestazioni erogate, D.R.G., ecc. ).

Regole ed adempimenti burocratici di ogni genere  si sostituiscono alla attenzione clinica, generando negli operatori psichiatrici sentimenti di conflittualità ed insofferenza o rassegnazione e un passivo rifiuto.

Le stesse équipes di lavoro sembrano provate da dettati organizzativi che corrodono il patrimonio di conoscenze ed esperienze accumulato negli anni, la loro coesione e solidarietà interna.

Nella mia esperienza tali tensioni esitano spesso o in rigidi atteggiamenti superegoici o in manifestazione di protesta passiva. Assistiamo allora a quelle vicissitudini abbastanza tipiche di un gruppo di lavoro in crisi: l’autoisolamento dell’operatore, l’allearsi in piccoli sottogruppi in funzione di protezione e di difesa, l’assenza dalle riunioni e dai momenti comuni, l’irrigidimento o appiattimento dell’attività, un modo di lavorare sotterraneo e non partecipe. Costituiscono il pìù delle volte difese individuali e collettive di fronte alla rigidità impositiva del mandato istituzionale che appesantisce il già gravoso impegno terapeutico.

La conseguenza può essere  una progressiva “spersonalizzazione” dell’operatore che induce un agire stereotipato che, a sua volta, burocratizza la relazione fino a permeare il campo di indifferenza scostante o aggressivo e difensivo cinismo.

Spesso mi sono ritrovato in tali casi a essere chiamato a svolgere una funzione di mediazione, di garante della continuità del lavoro del gruppo, di elemento che protegga l’insieme dagli elementi mentali scissi e frammentati che in esso circolano. Correale parla a questo proposito di attivazione del campo emotivo del gruppo, riferendosi a quell’atmosfera fatta di disponibilità, capacità associativa e sognante, accettazione emotiva del contributo dell’altro, piacere di lavorare assieme, valorizzazione dei dettagli, che costituiscono gli ingredienti principali di una “terapeuticità” del Servizio.

Il più delle volte tutto questo si traduce in un cammino fatto di piccoli passi successivi di ricomposizione e metabolizzazione, passi spesso lenti, molto sentiti e molto pensati.

Il complesso intreccio dei livelli individuali, gruppali, organizzativi e dei vincoli di bilancio, tipici del contesto istituzionale, richiedono all’analista con funzioni di responsabile che si occupa di patologie gravi, particolari qualità di setting interno, di ascolto e di modulazione della distanza emotiva. Egli deve essere in grado di accogliere e unificare prima dentro di sé attraverso trasformazioni successive gli aspetti affettivi scissi e proiettati, gli elementi corporei, fantasmatici, non ancora verbalizzabili e via via favorirne l’integrazione da parte del gruppo stesso.

E’ una funzione plastica in continua oscillazione tra attivazione, difesa, modulazione rispetto alle interferenze perturbanti interne ed esterne. E’ questo un compito difficile, a rischio della stessa stabilità ed incolumità psichica (burn-out) di chi orienta tali operazioni di sintesi. E’ di primaria importanza in questo contesto la figura di mediazione e connessione del responsabile che frequentemente viene investito dal gruppo di funzioni di leadership del gruppo di lavoro o addirittura di funzioni genitoriali, e contemporaneamente è il referente per gli aspetti organizzativi, economici, amministrativi e burocratici.

Come spiegare altrimenti la complessità degli aspetti in gioco: dai fantasmi persecutori alle angosce di morte suscitate dai pazienti gravi, ai continui cambiamenti nel gruppo dei curanti tra armonia e fasi di rottura, ai rapporti con i vertici istituzionali, le procedure burocratiche ecc.

Ci si può chiedere che cosa ci faccia uno psicoanalista in un contesto istituzionale e sociale con continui cambiamenti di scenari, come dire cosa ci fa uno psicoanalista in prima linea, testimone di altri modi di intendere la cura, alla ricerca continua di improvvisi spiragli e aperture.

Credo che il nostro compito sia probabilmente quello di mantenere aperto il dialogo con le varie istanze presenti. Si tratta di mantenere il contatto con “l’umano”che è lo specifico della psicoanalisi, di non lasciare, finché è possibile, che parti della scena mentale rimangono isolate o inascoltate.

Penso sia importante che gli psicoanalisti che lavorano nell’istituzione testimonino a vari livelli questo contributo del pensiero psicoanalitico anche stimolando e tenendo vivo il dibattito e la riflessione su questi argomenti.

E’ importante inoltre evitare alcuni errori del passato come certe presunzioni e pretese di autosufficienza
a discapito della necessità di un rinnovato dialogo, di una ricollocazione della psicoanalisi, oggi tanto più auspicabile, nei confronti della stessa psichiatria e delle altre discipline che si occupano della sofferenza mentale.

Il contributo del pensiero psicoanalitico alla psichiatria rimane essenziale, esso ha nel rapporto soggettivo e personale terapeuta-paziente il suo caposaldo così come in uno stile di lavoro gruppale che faccia costante riferimento ad una polarità triadica, evitando l’appiattimento, la trappola narcisistica, la routine; e sia espressione del continuo scambio tra soggettivo ed oggettivo che avviene nel nostro lavoro, tra la patologia del paziente, il contesto sociale, ambientale e relazionale in cui essa nasce e si sviluppa, ma sia espressione anche dello stato emotivo dell’operatore, del suo personale modo di essere e di porsi all’interno della relazione con il paziente psicotico.

Concludo con una frase di Thom René: “Le buone idee non muoiono perchè perdono di valore, muoiono perchè non ci sono più coloro che le difendono”.

*Il convegno si è tenuto sabato 1 giugno 2002

all’Auditorium Pio XII di Milano.

 La segreteria organizzativa è stata affidata a GPA s. r. l. , Corso Sempione 44, Milano; e-mail sandra.covre@gpanet.it.

Note bibliografiche:

1 M. Sassolas, La terapia delle psicosi, Borla, Roma 2001.

2 G. C. Zapparoli, Paranoia e tradimento, Bollati Boringhieri, Torino 1992.

3 P. Racamier, Il genio delle origini, Raffaello Cortina, Milano 1993.