Il Burn Out come malattia professionale

La sindrome del burn out è un processo multifattoriale che si presenta come l’epilogo di vicende psicologiche individuali, organizzative aziendali, sociali e familiari

L’introduzione nel mondo del lavoro di modificazioni culturali e legislative sta rivoluzionando l’intero assetto organizzativo, ciò che comporta per l’individuo l’assunzione di un atteggiamento innovativo nei confronti del proprio operato, in ragione della necessità di raggiungere una migliore efficienza in rapporto alle risorse disponibili.

Oggi viene richiesta flessibilità, competenza e maggiore professionalità, quali esiti di una formazione alla professione più globale, che comprende:

– aspetti tecnici, che implicano l’acquisizione ottimale e la relativa padronanza professionale (autoefficacia percepita) dei contenuti propri della specifica area di appartenenza, con necessità di aggiornamento continuo;

– aspetti psicologici, che richiedono invece uno sforzo notevole sul piano personale e relazionale;

– aspetti manageriali, importanti per la gestione ottimale delle risorse.

Tutto ciò comporta inevitabilmente una maggiore vulnerabilità allo sviluppo di condizioni di stress lavorativo soprattutto per le helping professions (le professioni d’aiuto), in cui le abilità personali contano infatti non meno di quelle tecnico-professionali in quanto il rapporto con se stessi e con gli altri rappresenta un importante parametro su cui ruota l’identità professionale. Questi aspetti puntano principalmente su qualità personali come l’iniziativa e l’empatia, la capacità di adattarsi, la consapevolezza emotiva, la fiducia in se stessi, l’autocontrollo, la capacità di gestire il lavoro e le relazioni in modo creativo ed efficiente.

Medici, infermieri, psicologi, terapisti della riabilitazione, assistenti sociali, poliziotti, sacerdoti, avvocati, insegnanti rientrano infatti tra le categorie più particolarmente esposte a condizioni di stress lavorativo in quanto si tratta di professioni d’aiuto in cui il carico emotivo dell’attività professionale rapportato alla tipologia dell’utenza appare più rilevante rispetto ad altre.

Dai dati raccolti su 2062 operatori socio-sanitari, psichiatri, neurologi, oncologi, medici di famiglia, ginecologi, internisti, infermieri, assistenti sociali1… emerge che nel complesso vi è una buona considerazione dell’attività svolta, anche se fonte di stress: il 52,7% degli operatori intervistati si ritiene infatti abbastanza soddisfatto del proprio lavoro ed il 15,6% lo è completamente.

La professione è giudicata utile (60,4%), affascinante (26%), creativa (16,6%), ma anche frustrante (24,4%), monotona (9.,3%) e noiosa (3,2%) e, indipendentemente dall’essere soddisfatti o meno, è comunque fonte di disagio. Infatti sono presenti: ansia e tensione emotiva (58,2%), depressione (43,8%), disturbi fisici (16%), minore efficienza lavorativa (23,3%), superficialità nel rapporto con il paziente (28,4%), conflittualità familiare e relazionale (24,9%), irritabilità (38,3%), insonnia (12%), assenteismo lavorativo (4,4%), scoraggiamento e indifferenza (26,7%), stanchezza e tendenza all’isolamento (16,6%).

Tutto ciò si ripercuote in modo moderato (54,1%) o molto rilevante (27,3%) sulla vita, e solo il 9,1% degli operatori riferisce di riuscire a non risentire fisicamente o psicologicamente della propria attività.

Tra le cause più frequenti di stress lavorativo vengono indicate l’esercitare la propria attività in branche della medicina non affini ai propri interessi e/o alle proprie competenze (33,2%), l’essere sovraccarichi di lavoro (39,8%), il lavorare in strutture amministrative malgestite (62,5%), l’avere rapporti insoddisfacenti con i colleghi (23,3%), l’avere una insufficiente autonomia decisionale (20%), il non avere buoni rapporti con i superiori (18,3%), l’avere problemi personali di tipo familiare o relazionale (13,9%), l’essere scarsamente retribuiti (40,2%), il non avere la possibilità di collaborare e di scambiare idee con i colleghi (32,2%), il non avere spazi e
tempi istituzionalmente prefissati per la propria crescita personale (53,3%).

Le caratteristiche di personalità sono ritenute importanti nelle modalità di risposta allo stress lavorativo dal 77% degli intervistati.

Altri dati sono stati invece raccolti su un campione di 503 docenti2 operanti nelle scuole elementari e nelle scuole medie inferiori e superiori della provincia di Napoli e Salerno. E’ emerso che gli insegnanti giudicano la propria professione utile (51,6%), faticosa (38,3%), creativa (42,7%), gratificante (29,8%) e si ritengono completamente soddisfatti (12,2%) ed abbastanza soddisfatti (77,7%) della propria professione.

Nonostante la buona predisposizione verso la propria professione, gli insegnanti ammettono tuttavia che l’attività didattica possa essere fonte di stress; molti, pur conservando un giudizio positivo, vivono in prima persona gli effetti negativi legati allo stress professionale e riconoscono che tale stress può ripercuotersi negativamente sul proprio ambiente familiare e sulla propria vita privata.

Sul totale del campione il 14,2% afferma di non avere nessun disturbo, mentre del restante lamenta ansia e tensione emotiva il 52,8%, stanchezza continua il 21,7%, irritabilità il 20,6%, disturbi fisici il 15,7%, scoraggiamento e indifferenza il 11,9%, conflittualità familiare e relazionale il 10,3%.

Sono dati che invitano a focalizzare l’attenzione sulla complessità del problema, nel tentativo di fornire elementi utili per la comprensione e la gestione dello stress lavorativo; l’operatore deve sentirsi gratificato e deve saper gestire l’impatto emotivo tipico delle helping professions.

Lo stress lavorativo, che limita il rendimento ed ostacola lo sviluppo professionale, è ubiquitario, interessa tutte le professioni, dalle più semplici a quelle più complesse, ed è di ostacolo alla espressività delle potenzialità dell’operatore.

Da qui la necessità di realizzare adeguati programmi di prevenzione dello stress lavorativo attraverso strategie ben precise mirate alla formazione degli operatori ed all’organizzazione del lavoro e ad una sempre migliore e più qualificata gestione delle risorse umane.

Il punto di partenza rimane la conoscenza delle regole del gioco, delle regole che rendono possibile la funzionalità di qualsiasi organizzazione e della applicazione di queste regole nel concreto della realtà quotidiana.

Tuttavia può essere significativo un prioritario impegno personale di crescita culturale per raggiungere un buon grado di competenza definita come “un aspetto personale o un insieme di abitudini che conduce a prestazioni lavorative e professionali più efficaci o comunque superiori” e caratterizzata da consapevolezza di sé, padronanza di sé, acquisizione di profonda spinta motivazionale e capacità di empatia.

Tutto ciò presuppone la conoscenza di sé e delle proprie emozioni, presupposto essenziale per la gestione delle risorse umane in qualsiasi azienda.

Nella già citata indagine3 è emersa ad esempio la complessità delle emozioni che l’operatore sanitario può provare nel rapportarsi al paziente. Si può “talvolta” provare: profondo coinvolgimento emotivo (37,7% dei sanitari intervistati), irritazione (36,4%), indecisione (31,8%), noia (25,1%), distacco emotivo (19,1%), forti sentimenti di aggressività (17%), intensa attrazione fisica (10%), reazioni somatiche (10%), impulso a fuggire (5,9%).

Nella analoga indagine4 è stato invece evidenziato l’emergere di stati come un profondo coinvolgimento emotivo (61% degli insegnanti intervistati), simpatia (48,8%), irritabilità (17,2%), sintomi somatici (7,7%), indecisione (6,1%), rabbia, ostilità (2,1%), noia (1,5%), distacco emotivo (1,2%).

Tali emozioni possono essere condizionanti nel rapporto con l’utente e, se non ben gestite, sono alla base di tante incomprensioni che rendono il rapporto pesante e difficile, soprattutto con quei pazienti (o alunni) noiosi, aggressivi, depressi, chiusi in se stessi e che quindi più facilmente evocano nel professionista reazioni emotive negative.

Le emozioni da riconoscere e gestire sono molte e per lo più legate al rapporto con il paziente (cliente o utente). Ciò implica per il professionista la necessità di conservare un equilibrio costante ed una elevata competenza professionale, nei suoi aspetti tecnici, psicologici e manageriali5.

Lo strumento della psicoterapia è il medico stesso. Ciò implica che egli deve costantemente badare ad essere in buono stato ed in condizioni di buon funzionamento. Come è difficile operare con un bisturi non affilato, ottenere radiografie precise con un apparecchio difettoso, così il medico non è in grado di ascoltare come si deve se non è in buona forma6.

Norme legislative, carico di lavoro, tipologia di utenza, responsabilità professionali, rendono il lavoro sempre più difficile e fonte di tensione; alcuni studi hanno dimostrato che ciò contribuisce ad accrescere il disagio professionale, con inevitabili conseguenze sul piano professionale e personale, fino all’insorgenza della sindrome del burn out.

Infatti, lo stress connesso alla professione può essere motivo di errore professionale7, difficoltà nel rapporto con l’utente, con minore empatia e sensibilità8 e di tensione, ansia e depressione dell’operatore9.

Queste conseguenze si riflettono negativamente ed inevitabilmente sulla efficienza del professionista e sulla sua efficacia professionale, con una conseguente complessiva riduzione della qualità delle prestazioni.

Le problematiche così esposte trovano conforto nel Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 (PSN) che in tema di “salute e sicurezza nell’ambiente di lavoro” riconosce il burn out tra le “patologie da rischi emergenti10, legate a fattori psico-sociali associati a stress. Tali patologie sono state altresì riprese dal decreto 27 aprile 2004 (GU 134 del 10 giugno) del Ministero del Lavoro che ha aggiornato l’elenco delle patologie per cui è obbligatoria la denuncia all’INAIL da parte del medico inserendo infatti tra i “nuovi agenti patogeni” le disfunzioni dell’organizzazione del lavoro e le malattie ad esse connesse.

In questo modo viene finalmente riconosciuta l’importanza dei fattori psicologici lavorativi e dell’impatto che possono avere sul “benessere” dell’individuo, prendendo atto di una letteratura scientifica ampiamente consolidata11;

La sindrome del burn out è un processo multifattoriale che si presenta come l’epilogo di vicende psicologiche individuali, organizzative aziendali, sociali e familiari; è pertanto un fenomeno complesso che si presta all’analisi da parte di più specialisti con competenze diverse.

Dal punto di vista descrittivo il burn out può essere definito un processo inefficace di adattamento ad uno stress individuale eccessivo, una condizione di disadattamento nata da un processo transazionale che rappresenta una soluzione di accomodamento o di compromesso, una transazione con la propria coscienza di fronte a situazioni di lavoro non altrimenti gestibili, un processo nel quale un professionista precedentemente impegnato si disimpegna dal proprio lavoro in risposta allo stress e alla tensione sperimentati sul lavoro e caratterizzato da esaurimento emotivo, depersonalizzazione, ridotta realizzazione personale12.

Dal punto di vista clinico i sintomi del burn out sono molteplici, richiamano i disturbi dello spettro ansioso-depressivo, e sottolineano la particolare tendenza alla somatizzazione e allo sviluppo di disturbi comportamentali, ed è comunque forte la correlazione sintomatologica con condizioni di distress.

Tra i sintomi elencati da Cary Cherniss13 ricordiamo: alta resistenza ad andare al lavoro ogni giorno, sensazione di fallimento, rabbia e risentimento, senso di colpa e disistima, scoraggiamento e indifferenza, negativismo, isolamento e ritiro (disinvestimento), senso di stanchezza ed esaurimento tutto il giorno, notevole affaticamento dopo il lavoro, perdita di sentimenti positivi verso gli utenti, incapacità di concentrarsi o di ascoltare ciò che l’utente sta dicendo, cinismo verso gli utenti; atteggiamento colpevolizzante nei loro confronti, problemi di insonnia, preoccupazione per sé, frequenti mal di testa e disturbi gastrointestinali, rigidità di pensiero e resistenza al cambiamento, conflitti coniugali e familiari, alto assenteismo.

Questi sintomi possono associarsi variamente tra loro e dar luogo a quadri psicopatologici di diversa espressività clinica e diversa gravità; vi può tuttavia non essere coscienza di sofferenza psicologica in quanto alcune manifestazioni del burn out possono esprimersi a livello comportamentale, essere percepite da osservatori esterni
(amici, colleghi o utenti), o essere riconosciute da segni indiretti come l’errore professionale o l’irritabilità in ambito lavorativo. Questi ultimi aspetti riguardano più da vicino il monitoraggio del clima organizzativo aziendale che può essere efficace se pianificato attraverso una supervisione costante, in grado di rilevare e gestire situazioni di disagio, e soprattutto prevedere interventi preventivi, chiamando ad esempio in causa il medico competente che predispone in ambito lavorativo l’attuazione delle misure per la tutela della salute e dell’integrità psicofisica dei lavoratori (legge 626 del 1994).

Di burn out tuttavia non si parla, o se ne parla solo marginalmente, nei sistemi nosografici più in uso, come il DSM-IV e l’ICD-1014; ritengo tuttavia che ci si debba muovere proprio in questi sistemi, evitando di creare ulteriori categorie diagnostiche che possono aumentare incertezze e confusione.

La sindrome del burn out può quindi essere ricondotta ai disturbi mentali propriamente detti, come ad esempio il Disturbo dell’Adattamento, i Disturbi dell’Umore, i Disturbi d’Ansia o i Disturbi Somatoformi potendo, laddove necessario, utilizzare categorie come i Disturbi NAS (Non altrimenti specificato) che consentono al clinico di avere a disposizione margini più ampi di intervento.

Per ciò che concerne le implicazioni medico-legali, ad esempio in sede di controversia giudiziaria, si può optare per una valutazione conseguenziale, operando su due livelli distinti.

Al primo livello viene effettuata una valutazione attenta e dettagliata del nucleo psicopatologico e della significatività clinica dei sintomi, utilizzando l’approccio multiassiale proposto dall’American Psychiatric Association; può essere di supporto una valutazione accurata della struttura personalità (colloquio psicologico, uso tests).

Al secondo livello si può prevedere, in sede medico-legale, la valutazione della documentazione clinica e la valutazione del nesso causalità tra l’insorgenza dei disturbi e la condizione lavorativa; sarebbe inoltre auspicabile avere a disposizione in questa sede notizie ed informazioni sul clima organizzativo dell’Azienda che viene chiamata in causa.

Il giudizio medico-legale dovrà quindi avvalersi di informazioni aggiuntive (modalità organizzative del lavoro, criteri utilizzati per l’affidamento dei carichi di lavoro o per l’attribuzioni di forme di incentivazione) che vanno ben oltre la valutazione clinica e sarà sempre di più chiamato in causa il medico competente.

Così come sono previsti all’interno delle aziende screening per le malattie fisiche, si dovrà quindi cominciare a pensare in modo serio a screening valutativi del disagio aziendale (clima organizzativo) o individuale (presenza di disturbi psichiatrici indipendenti dal lavoro e loro contestualizzazione) e le Aziende dovranno prestare sempre più attenzione alla gestione delle risorse umane15.

*Psichiatra, Direttore UO Salute Mentale ASL Salerno 1

Note bibliografiche

1 F. Pellegrino, La sindrome del burn out, Centro Scientifico Editore, Torino 2000.

2 L. Acanfora, Come logora insegnare, Edizioni Magi,  Roma 2002.

3 F. Pellegrino, La sindrome, cit.

4 L. Acanfora, Come logora, cit.

5 F. Pellegrino, Una professione che cambia, in Medici oggi, 4, 2001.

6 M. Balint, Medico, paziente e malattia, Feltrinelli, Milano 1990 , tr. It.

7 C. Vincent,  in Framework for analysing risk and safety in clinical medicine, BMJ,  1998.

8 K. Magnani, Aguiari D., Grassi L.,  L’influenza del burn out nella comunicazione tra medico di base e paziente oncologico, in Psichiatria e medicina, 1998, 2-3 (1 suppl.), 139-141.

9 F. Pellegrino, La sindrome, cit.

10 Salute e sicurezza nell’ambiente di lavoro, in Piano Sanitario Nazionale 2003-2005.

11 PG. Gabassi, Mazzon M., Burn out: 1974-1994, vent’anni di ricerche sullo stress degli operatori socio-sanitari, Franco Angeli Ed., Milano 1995.

12 F. Pellegrino, La sindrome, cit.

13 C. Cherniss, La sindrome del Burn out, Centro Scientifico Editore, Torino 1983.

14 APA, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, DSM-IV-TR, Masson, Milano 2001; OMS, Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali, ICD-10, Masson, Milano 1996.

15 F. Pellegrino, La gestione delle risorse, Minerva Psichiatria, 44, 2003; Casolari L., Pellegrino F., Il benessere psicosomatico, Positive Press, Verona 2004.