Manicomi chiusi e questioni aperte

La psichiatria non cessa di far discutere

Lo scorso anno, a più di vent’anni dalla tanto discussa legge 180, si è concluso il lungo processo di chiusura degli ospedali psichiatrici. Il colpo di grazia è venuto dalla legge finanziaria 1997, che prevedeva sanzioni amministrative per le Aziende Sanitarie che non avessero chiuso entro il 31/12/98. Una necessità  economica ha così definitivamente affermato una scelta tecnica peraltro da tempo operante con successo in numerose realtà psichiatriche del nostro paese. Ogni polemica è superata dai fatti ed ora è tempo di valutazioni e monitoraggi sul destino dei malati e delle aree dismesse. Rispetto alle prime sta andando purtroppo delusa la aspettativa di coloro che contavano sulle dismissioni degli ex O.P. per riciclarne a vantaggio della psichiatria territoriale le risorse finanziarie, immobiliari ed umane, come era facilmente prevedibile visti gli obettivi economici del provvedimento. Per quanto riguarda i malati invece, tranne alcune eccezioni, le nuove sistemazioni, per lo più in comunità affidate al privato sociale, non destano eccessive preoccupazioni e pochi rimpiangono i grandi istituti psichiatrici. Non si levano più né le voci nostalgiche degli psichiatri affezionati alle loro passeggiate serali per viali alberati o interminabili corridoi né si avvertono più le invocazioni rabbiose di certi familiari preoccupati delle dimissioni dei loro cari. Un’altra generazione di psichiatri ne ha preso il posto. Le associazioni dei familiari, ora più competenti e propositive, si impegnano su nuovi fronti, come le residenzialità diversificate per bisogni, gli inserimenti lavorativi, la qualità dei servizi territoriali. Nessuno più invoca gli ospedali psichiatrici come necessità, anche se resta ovviamente la convinzione che per certe situazioni di particolare gravità clinica,
disagio sociale e carico familiare siano necessarie soluzioni residenziali anche di lunga durata E’ altresì opinione diffusa che queste debbano comunque essere rispettose dell’individuo, dei suoi diritti di malato e dei suoi diritti di cittadino. Non si parla più di “ricovero” o di “ospitalità”, ma di “residenzialità” e di “abitare”. I luoghi devono essere rispondenti soprattutto ai bisogni di cui è portatore il singolo soggetto in una certa specifica fase della sua storia, di malato e di persona, ed in ogni caso non essere segreganti, ma per quanto possibile integrati nel tessuto sociale.

La chiusura del capitolo ospedali psichiatrici consente di dedicarsi con serenità e senza zavorre ideologiche a nuovi saperi clinici ed a nuove strategie di intervento. La psichiatria si è per così dire “normalizzata” e, superate le separatezze, entra a tutti gli effetti nelle discipline sanitarie, nel sistema  dei servizi alla persona e nei rispettivi mercati. D’altra parte già da alcuni anni  si sono aperti nuovi orizzonti in varie direzioni, con lo sviluppo di nuove aree di ricerca e di intervento, sottobranche specialistiche, che si occupano di adolescenti, di anziani, di interventi precoci, di  psichiatria di collegamento con la medicina generale, di  extracomunitari ed homeless,  di depressione, disturbi alimentari, attacchi di panico, e così via. Fervono le ricerche biologiche e farmacologiche che hanno portato a nuove importanti acquisizioni e possibilità terapeutiche1. Si sviluppano nuove tecniche psicoterapeutiche, caratterizzate da un approccio meno globale, ma più mirato, in certi casi specificamente sul singolo sintomo. Gli interventi riabilitativi disdegnano l’intrattenimento per assumere contorni sempre più precisi ed emancipativi. Le associazioni di familiari ed utenti crescono in numero ed iniziative, a volte contribuendo ad accrescere l’offerta di servizi, e sono sempre più considerate  validi partner del processo di cura. Vi è il rischio, oppure, vedendo lo scenario in positivo, la possibilità , di assistere ad una lenta e progressiva perdita di unitarietà della disciplina, sia in termini epistemologici che operativi. L’antica spaccatura fra psichiatria biologica e psichiatria sociale, che sembrava superata nella pratica dei servizi territoriali pubblici dal cosiddetto approccio integrato,  si ripropone attualmente attraverso un distanziamento progressivo fra agenzie cliniche ed agenzie sociali e nelle ulteriori specializzazioni tecniche all’interno di ognuna di queste. Da una parte si colloca una psichiatria “scientifica”, per lo più biologica, sempre più vicina alle neuroscienze e rivolta a curare ciò che è possibile curare. Dall’altra si sviluppano nuovi interventi ad ampio raggio e bassa soglia, realizzati da un volontariato sempre più organizzato, capillare ed attento, cresciuto nelle pieghe e  manchevolezze dei servizi pubblici. La storia si  ripete, ma in altri termini ed altri luoghi.  Prima dell’ottocento il malato era curato da grandi istituzioni caritatevoli. Poi sono nati gli ospedali di cura e la clinica psichiatrica. Per quasi tutto questo secolo il malato è restato nascosto fra le mura manicomiali,  trattato privatamente ad alti costi o esposto al rischio di diventare un homeless, rischio che negli USA è stato calcolato dieci volte più alto che nella popolazione generale2. Negli ultimi vent’anni , almeno nel nostro paese, si sono diffuse le agenzie pubbliche, i centri di salute mentale e la rete dei servizi. E’ stata una breve parentesi. Da alcuni anni, con la crisi del welfare, emergono vecchi e nuovi soggetti di produzione dei servizi, ovvero sempre più qualificati interventi del privato imprenditoriale e del cosiddetto privato sociale. Si assiste anche ad una divaricazione progressiva delle competenze dei centri di trattamento. Fino a ieri lo scenario era dominato dall’abbraccio ecumenico dei Centri di Salute Mentale che, per politica del servizio, si facevano carico di tutte le patologie, con una ottica equa e solidale, ma anche per certi versi massificante e similmanicomiale. Oggi l’utente-cliente cerca risposte specifiche ed i servizi-produttori si inseguono nelle specificità di offerte, forti anche del crescere dei saperi e delle professionalità. Ad un approccio ugualitario che annullava le differenze basando gli interventi su una offerta unica per tutti uguale, si sostituisce un atteggiamento specialistico fondato sulla domanda e sul sintomo, piuttosto che sul bisogno e sul disagio. Alle equipe terapeutiche, ancora oggi così necessarie per i malati più difficili, si sostituiscono le singole professionalità mediche, infermieristiche, sociali e riabilitative, sempre più specifiche e spesso separate da fossati tecnici o da interessi di categoria. Ad una presa in carico spesso generica si sostituisce il singolo professionista o l’equipe specializzata. D’altra parte negli ultimi decenni si sono andati definendo con sempre maggiore precisione i trattamenti dimostratisi più adeguati per le singole patologie. Per le patologie più lievi, come i disturbi depressivi, le nevrosi, i disturbi del sonno, i disturbi psicosomatici e così via sono state individuate terapie specifiche sia farmacologiche che psicoterapeutiche. Per le patologie più complesse, della sfera psicotica in particolare, è ormai acquisito che accanto alle cure tradizionali, attraverso i farmaci e la relazione terapeutica, sia necessario intervenire sulle reali condizioni di vita del soggetto. Il sanitario non può più essere separato dal sociale, come viene affermato anche nelle più autorevoli sedi OMS3,4. Tuttavia, con l’avanzare delle neuroscienze ed il difettare delle risorse pubbliche, si sta  avvicinando il rischio di tendere verso un trattamento a tre stadi, che ricorda molto modelli d’oltreoceano: la divisione dei cittadini in solventi-assicurati ed in poveri-anziani, protetti dall’assistenza. Cure mediche specifiche laddove e fin quando sono efficaci, terapie psicologiche, ascolto e presa in carico per chi se le può permettere, ed assistenza di fatto svincolata dalla sistema sanitario per i malati difficili  e di lunga durata. Per il momento, almeno nelle regioni del centro-nord ed eccetto poche eccezioni, i servizi pubblici ancora funzionano. Pur nei limiti delle ristrettezze economiche e grazie all’impegno degli operatori, le loro equipe sono qualificate a fornire risposte adeguate ed aggiornate. Una serie di fattori operano tuttavia in senso contrario, ed è bene ricordarli:

– la crisi dello stato sociale, l’enfasi sulla protezione piuttosto che sulla promozione sociale,  e il nuovo welfare mix;

– lo spostamento progressivo  della missione dei servizi psichiatrici da garanti della salute di una popolazione a produttori di prestazioni remunerative per le aziende sanitarie5;

– l’assottigliamento delle risorse nei  servizi psichiatrici pubblici e l’espansione  produttiva del settore privato e no profit;

– la crescita delle competenze e autonomie professionali, con alcune discrepanze fra saperi e poteri  e la difficoltà alla integrazione dei ruoli

– lo snaturamento del settore no profit che, colmando le lacune del servizio pubblico, viene di fatto in  alcuni casi ad allontanarsi da una missione sociale per avvicinarsi a forme di pura imprenditorialità;

– lo sbandamento dei servizi pubblici fra atteggiamenti di negazione delle novità con immobilismi difensivi ed acritica idealizzazione di nuovi modelli terapeutici o manageriali.

Il Progetto Obiettivo Nazionale per la Tutela della Salute Mentale 1998-2000

Nell’intreccio di questi fattori critici si inserisce quale momento di puntualizzazione ed orientamento il nuovo Progetto Obiettivo Nazionale per la Tutela della Salute Mentale 1998-20006, che, a differenza dei precedenti, non si limita a disegnare l’ingegneria dei servizi, ma punta sulla loro qualificazione. Seppure riferito ad un periodo già trascorso, privo di un finanziamento specifico, ed epurato dell’atteso vincolo di spesa per la psichiatria almeno pari al 5% dei fondi sanitari regionali, il nuovo Progetto Obiettivo, varato nel dicembre di quest’anno , pone finalmente obiettivi e priorità e fornisce indicazioni precise per la organizzazione dei servizi nel rispetto delle conoscenze più recenti e dei diritti dei malati e delle famiglie. Alcune indicazioni del progetto possono costiture una utile traccia per riesaminare gli aspetti critici che caratterizzano in questa fase la psichiatria italiana, e non solo italiana.

Innanzitutto il progetto si aggancia al Piano Sanitario Nazionale7 che , con il  suo carattere di “patto di solidarietà per la salute”, pone, come “tendenze e traguardi” rispetto alla salute mentale, due obiettivi: migliorare la qualità della vita e l’integrazione sociale dei soggetti con malattie mentali, ridurre l’incidenza dei suicidi nella popolazione a rischio. Il Progetto Obiettivo per la Salute Mentale riprende ed estende tali obiettivi, definendo come “obiettivi generali di salute”:

– la promozione della salute mentale nell’intero ciclo di vita;

-la prevenzione primaria e secondaria attraverso la individuazione precoce, specie nella popolazione giovanile, delle situazioni di disagio;

– la prevenzione terziaria, ovvero la riduzione delle conseguenze disabilitanti della malattia;

– la salvaguardia della salute mentale e della qualità della vita delle famiglie dei malati;

– la riduzione dei suicidi e dei tentativi di suicidio nella popolazione a rischio per tipo di patologia o fascia anagrafica (adolescenti ed anziani).

Fra le priorità il progetto individua l’attenzione verso i disturbi mentali gravi, identificati come condizioni a rischio  di marginalità sociale e di perdita del “diritto di cittadinanza”. Su queste patologie, ovvero  psicosi, depressioni gravi e gravi disturbi della personalità il servizio pubblico è chiamato ad impegnarsi prioritariamente, proprio in quanto caratteristicamente i servizi psichiatrici territoriali sono nati a misura di questo tipo di patologia. I malati gravi rappresentano percentualmente una minoranza nella popolazione ad essi afferente, ma sono i più gravosi. In quanto particolarmente bisognosi, assorbono la maggior parte delle risorse dei servizi8. Questi utenti non possono fare a meno di una serie di interventi, continuativi nel tempo e multicontestuali, che possono essere garantiti solo da equipes,  composte da professionalità diverse, psichiatri, psicologi, assistenti sociali, infermieri ed educatori. Per questi malati risulta cruciale essere trattati attraverso un servizio, quale il Dipartimento di Salute Mentale (DSM), fortemente integrati con gli altri servizi socio-sanitari e la rete sociale naturale, al fine di prevenire l’isolamento, aiutare la famiglia a sostenere il malato, facilitare l’utilizzo delle risorse del territorio e soprattutto favorire un  percorso di emancipazione del malato dalla famiglia attraverso opportune soluzioni abitative e di inserimento lavorativo.

Il Dipartimento di Salute Mentale, nato a seguito dei diversi Progetti-Obiettivo per la Salute Mentale, presiede alla salute mentale dell’ area geografica di competenza, svolgendo funzioni di prevenzione, cura e riabilitazione, provvedendo al coordinamento, alla programmazione ed alla gestione dei diversi presidi che lo compongono. Ha un bacino di utenza di 150.000 abitanti, e standard di personale non inferiori alla unità ogni 1500 abitanti. Una breve parentesi va aperta per la Regione Lombardia. La organizzazione psichiatrica in questa regione si differenzia rispetto al resto del paese per due aspetti. Il primo consiste nel fatto che il DSM o coincide con la preesistente Unità Operativa di Psichiatria o  ne raggruppa più di una, assumendo dimensioni territoriali più ampie, ma questo è solo un aspetto formale. Il secondo elemento caratterizzante è che la psichiatria non afferisce alla Azienda Sanitaria Locale, ma all’Azienda Ospedale e dunque i parametri del personale sono vincolati alla relativa remuneratività, fondata su un meccanismo di tariffazione dell’Ospedale alla ASL. Tornando ai presidi che costituiscono il DSM, essi sono ben noti, si tratta dei Centri di Salute Mentale (CSM), dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC), dei Centri Diurni e delle Comunità Protette. La loro articolazione consente di garantire la continuità della presa in carico nelle diverse fasi della malattia. L’ultimo Progetto nazionale ha introdotto anche il day hospital, come struttura semiresidenziale utile ad affrontare in sede extraospedaliera condizioni di acuzie, subacuzie e postcura. Su ognuno di questi presidi si riflettono i mutamenti e le criticità di questa fase istituzionale.

I Centri di Salute Mentale sono stati concepiti come il fulcro  del trattamento ed il punto di partenza per la presa in carico del malato, sia sul versante clinico che sociale. In questa fase sono chiamati ad intervenire in modo sempre più specifico e mirato a fronte di una domanda dell’utenza sempre più precisa ed esigente, ma nello stesso tempo subiscono una spinta contraria. I requisiti di accreditamento ex DPR 14/1/97  li vorrebbero aperti 12 ore al giorno e per 6 giorni alla settimana, ne verrebbe così accresciuta la accessibilità, ma vi è il rischio che, se ciò avviene senza un adeguamento delle risorse, vengano penalizzati il lavoro di equipe e gli interventi fuori sede, trasformando il presidio in un contenitore aperto, ma vuoto. I Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, sono i reparti psichiatrici nati con la legge 180 all’interno degli ospedali generali. Il nuovo Progetto prevede un numero   massimo di 16 posti letto. Questi presidi, preposti al trattamento delle acuzie, devono invece  spesso affrontare anche situazioni di difficoltà gestionali della famiglia o rispondere a necessità puramente assistenziali dei pazienti, soprattutto laddove sono carenti le strutture residenziali, con l’effetto di far competere malati acuti e cronici per lo stesso posto letto ed a volte di rispondere in modo inadeguato agli uni ed agli altri. I Centri Diurni , preposti alla riabilitazione psicosociale del malato, sono posti di fronte alla scelta o di promuovere lo sviluppo di percorsi emancipativi di inserimento sociale e lavorativo, dunque puntando sui propri requisiti funzionali e sul collegamento con l’esterno, o di puntare sui requisiti strutturali,  realizzando trattamenti semiresidenziali presso il centro, sollevando le famiglie dal carico del malato, ma  con il rischio di produrre cronicità. Le Comunità Protette sono articolate su diversi gradi di protezione: comunità ad alta, media, bassa intensità assistenziale e case alloggio. In questo modo è possibile rispondere alle variabili esigenze del malato in termini di terapia e di assistenza, di cura e di controllo, di contenimento e di residenzialità. Per questi presidi gli aspetti delicati consistono da una parte nella modulazione della connotazione tra il terapeutico, il riabilitativo e l’abitativo, dall’altra nel rapporto con  il privato sociale. Il nuovo Progetto Nazionale prevede infatti che le Comunità, come pure i Centri Diurni,  possano essere gestiti o realizzati dal privato sociale, consentendo così una espansione della offerta e l’ingresso di fresche energie extraistituzionali, ma d’altra parte rendendo più complessi i percorsi terapeutico-riabilitativi e rischiando la competizione di soggetti diversi sullo stesso malato.

Il nuovo Progetto Obiettivo non si limita a definire articolazione e funzioni dei presidi, ma individua obiettivi, metodi e priorità del DSM nel suo complesso, con l’evidente richiamo del legislatore a superare lacune e punti critici del sistema psichiatrico e per certi versi della psichiatria stessa.  Una loro breve presentazione fornisce una idea della complessità dei problemi e delle difficoltà ad affrontarli, in una parola delle sfide che attendono gli operatori psichiatrici (ed i loro pazienti):

salute mentale in età evolutiva: viene richiamata la necessità di porre attenzione specifica alle diverse fasce di età, infanzia, adolescenza, età adulta, anziani, garantendo la continuità della presa in carico nel passaggio di fascia. Un richiamo particolare è rivolto nella direzione del superamento delle istituzionalizzazioni in età evolutiva e degli ospedali psichiatrici giudiziari.

Qualità dei trattamenti: si sottolinea l’importanza di conservare un atteggiamento attivo di cura e non di attesa, di non perdere di vista i malati gravi, di formulare piani personalizzati, fondati su linee guida e ad ampio raggio, di curare l’ integrazione fra agenzie sanitarie e sociali, interventi di emergenza/urgenza ed interventi di lunga durata, interventi presso le strutture ed interventi sul territorio.

valutazione: è rilevata l’assenza di procedure codificate e sistematiche per la valutazione di efficienza ed efficacia dei servizi; vanno introdotti i principi e le pratiche del miglioramento continuo di qualità (MCQ), ed esteso il monitoraggio della spesa attraverso una organizzazione delle aziende per centri di costo.

competenze e risorse umane: particolarmente delicato è il coordinamento fra le diverse figure professionali, al fine di utilizzare in modo efficace ed efficiente le singole capacità e  competenze, senza frammentazioni e senza perdere di vista la complessità dei casi; viene ricordata la frequente carenza di personale di assistenza e l’eccessivo turnover, fonte di grave disagio per i pazienti. Infine occorre ampliare l’offerta formativa rivolta al personale dei servizi, e svilupparne le abilità di comunicazione e relazione interpersonale.

strutture residenziali: deve essere posta attenzione ad evitare nuove forme di istituzionalizzazione nelle strutture residenziali, soprattutto in quelle rivolte ai dimessi dagli ex ospedali psichiatrici. Questo richiamo può essere esteso ad alcune situazioni in atto, laddove gli OO.PP. sono stati formalmente chiusi attraverso semplici cambiamenti di immagine, o di afferenza amministrativa, lasciandone inalterate le arcaicità assistenziali.

mix pubblico-privato e rapporto con l’utenza: questi sono i punti più delicati ed è qui che
si gioca la sfida più difficile dei prossimi anni. Il privato ONLUS, il privato imprenditoriale ed i consumatori sono sempre più organizzati ed attivi. La difficoltà consiste nel favorire l’espansione dell’offerta evitandone la frammentazione, sviluppare servizi specialistici e qualificati, ma in grado di responsabilizzarsi sulle prese in carico, rilanciare la centralità del servizio pubblico quale garante della continuità e della equità dei trattamenti, ma senza elevarne la spesa né mortificare altri soggetti, sviluppare pratiche innovative, come l’auto-aiuto fra malati o la promozione delle reti sociali, per la loro validità tecnica e non in quanto fonte di risparmio, promuovere la crescita dell’associazionismo degli utenti e di servizi autogestiti (centralini telefonici, counseling, auto-aiuto, vacanze terapeutiche ecc.) senza determinare spaccature o corporativismi fra lobbies di malati.

Lo scenario attuale è dunque estremamente complesso ed il Progetto Obiettivo Nazionale è solo il primo passo per tracciare un nuovo disegno disciplinare ed operativo. La psichiatria, appena uscita dalla fase degli ospedali psichiatrici ed all’inizio del suo percorso di normalizzazione, si è trovata ad operare in un quadro di politica sanitaria e sociale profondamente mutato. Per affrontare questa fase, migliorare i servizi e superare le criticità occorre un impegno innovativo e ampie alleanze, uscendo dalla sfera delle competenze tecniche per coinvolgere utenti, familiari e società civile nel suo complesso. La psichiatria italiana degli ultimi vent’anni, grazie al pensiero antiistituzionale, si è spesso collocata in posizione di avanguardia per il suo carattere  territoriale e l’ integrazione con i servizi sociali, la sua attenzione al malato ed al contesto, alla presa in carico ed alla promozione dei diritti, la collaborazione fra operatori, malati, famiglie e comunità locale, la capacità infine di tener desta l’attenzione pubblica su una forma di disagio e di malattia che rimanda agli aspetti più problematici del vivere umano. Queste esperienze hanno prodotto un patrimonio tecnico, politico e culturale che può essere speso per realizzare una psichiatria qualificata ed arricchita da nuovi soggetti e nuovi saperi, ma che continui ad essere in grado, anche in assenza della diversità manicomiale, di rappresentare la inesauribile e feconda dialettica fra normalità e follia.

*Psichiatra responsabile

Polo Territoriale Unità Operativa 47

D.S.M. Azienda Ospedaliera

Niguarda, Milano

Note bibliografiche

1 Bellantuono C., Psicofarmaci: istruzioni per l’uso, Il pensiero Scientifico Editore, 1999

2 Olfson M. et al., Prediction of homelessness within three months of discharge among inpatients with schizophrenia, Psychiatric Services 50:5, 1999

3 Saraceno B., Salute  mentale fra sanitario e sociale: una inutile querelle, Prospettive Sociali e Sanitarie XXIX : 7, 1999

4 J.M. Bertolote, Situazione Mondiale e linee guida dell’OMS, Atti del Convegno “Un futuro migliore per chi soffre di malattia mentale” Unione Nazionale delle Associazioni per la Salute Mentale (UNASAM) ed. IREF 1995

5 Re E., O acuti o derelitti: il disagio psichico nel mercato lombardo dei servizi sanitari e sociali, Prospettive Sociali e Sanitarie XXVIII: 1, 1998

6 Progetto Obiettivo “Tutela della Salute Mentale” 1998-2000, D.P.R. 10/11/99, G.U.  22/11/99

7 Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, D.P.R.  23/7/98, suppl. n.201 alla G.U. n.288 del 10/12/98

8 Lora A. et al., Patterns di utilizzazione nelle Unità Operative di Psichiatria della Lombardia Epidemiologia e Psichiatria Sociale 7:2, 1998