Scelti per voi

Paolo Vineis, Nerina Dirindin

IN BUONA SALUTE

Dieci argomenti per difendere la sanità pubblica

Einaudi Torino, 2004, pp.125 € 12,00

Marco Bobbio

GIURO DI ESERCITARE LA MEDICINA IN LIBERTA’ E INDIPENDENZA

Medici e industria

Einaudi Torino, 2004, pp.289, € 15,00

Il nostro sistema sanitario nazionale è sottoposto negli ultimi anni ad una serie di attacchi provenienti da più parti ed è anche oggetto di una serie di lamentele da parte dei cittadini, eppure l’Organizzazione mondiale della sanità lo ha collocato ai primi posti nella graduatoria mondiale. Sia sul piano della tutela della salute sia su quello dei costi complessivamente sostenuti. Come spiegare questa discrepanza?

Il primo passo che compiono Vineis e Dirindin è quello di procedere ad un’analisi comparata tra il nostro sistema e quello di altri paesi, dove emerge come il trend di spesa non sia assolutamente fuori controllo, bensì allineato con quello di altri paesi, fornendo però un’assistenza universalistica, cosa che non si può certo dire per altri paesi con un livello di spesa più elevato (si pensi al caso degli Stati Uniti, dove un’ampia parte della popolazione è esclusa dall’assistenza sanitaria).

Ma quali sono stati i fattori che hanno fatto aumentare la spesa in modo costante negli ultimi anni? Qui, uscendo da facili – anche se in parte vere – risposte, gli autori cercano di sfatare il mito che attribuisce questo trend esclusivamente all’invecchiamento della popolazione cercando di individuare quei fattori sui quali poter agire, pena il rassegnarsi a scelte che in nome
del contenimento della spesa rischiano di mettere a repentaglio l’equità e l’universalismo che hanno caratterizzato il nostro sistema.

L’inizio per affrontare il discorso in termini differenti sta nel porre l’attenzione sul fatto che la sanità è un grosso affare in cui sono coinvolti molteplici interessi, dalla creazione di posti di lavoro a poco edificanti attività di speculazione economica. Posta sotto questa luce, si tratta di cogliere dei percorsi possibili di intervento, affinché la cura non rischi di uccidere il malato. Fuor di metafora ed entrando nel concreto: alcune sperimentazioni, fatte in nome dei diritti del cittadino, di mix tra intervento privato e pubblico (ad esempio in Regione Lombardia) si riverberano in un aumento ingiustificato dei costi, senza apprezzabili ritorni sulla salute dei cittadini. “Uno dei problemi maggiori del modello lombardo sembra essere quello per cui le aziende produttrici, specie quelle private, tendono a sovra-produrre le prestazioni più remunerative e ridurre quelle meno profittevoli”. Sottolineano gli autori come questo non dipenda dalla presenza del privato, ma dal modo in cui questa presenza viene strutturata.

Qui allora entriamo in un campo particolare, in una sorta di principio sotterraneo che guida la sanità oggi, che è quello dell’imperativo tecnologico, come lo definiscono gli autori, vale a dire la convinzione “che quando un trattamento sanitario è disponibile, esso deve essere erogato a tutti coloro che lo possono ricevere, indipendentemente dai costi e dalla dimensione dei possibili benefici”. Questa impostazione, escludendo le prove di efficacia e la valutazione dei benefici dall’accesso ai trattamenti sanitari, rischia di essere un fattore demagogico, che porta al collasso della spesa senza alcun beneficio accettabile. Si tratta allora di introdurre un approccio basato sulle prove di efficacia, che negli ultimi anni comincia ad affermarsi, e che non va inteso solo come limitazione della scelta, ma guida e aiuto ad una scelta consapevole, senza esporre i cittadini a chimere inutili, costose e a volte dannose (il caso Di Bella in Italia è fonte di pesanti insegnamenti). Purtroppo poca attenzione viene posta ai problemi del personale che lavora nel sistema sanitario. Ad esempio andrebbe studiata la scarsa attrattiva esercitata da alcune professioni, come quella di infermiere, e valutate le strategie introdotte per supplire alla mancanza di personale specializzato in alcuni settori; la presenza di un corporativismo diffuso per cui a volte i passaggi di carriera sono segnati e valorizzati più da ciò che non si farà che da ciò che si andrà a fare. Oppure sbocchi professionali fittizi, che comportano l’abbandono delle competenze accumulate, e via di questo passo. Ma questa è una critica marginale ad un testo veramente interessante, che potrebbe portare a riflessioni più consapevoli su quel che è stato costruito negli anni, prima di abbandonarlo preda di facili emozioni o scandalismi interessati.

Un altro punto toccato nel testo è quello del conflitto di interessi, che sta diventando, come scrive Guido Rossi, un elemento cruciale e nello stesso tempo fatale del capitalismo moderno, che da industriale e commerciale diventa finanziario. Il conflitto di interessi è una sorta di male oscuro che mina l’economia mondiale, perché sovverte tutti i meccanismi di autoregolamentazione che avevano sin qui reso possibile il controllo del sistema.

Al tema del conflitto di interessi è dedicato il testo di Marco Bobbio. Un testo scorrevole, che non cede allo scandalismo o alle facili e spesso invocate soluzioni draconiane che tutto dovrebbero risolvere, salvo rivelarsi inapplicabili.

L’autore, per dare una dimensione del problema, sottolinea come si possa parlare di conflitto di interessi “quando ci si trova in una condizione nella quale il giudizio professionale, riguardante un interesse primario (la salute di un paziente o la veridicità dei risultati di una ricerca o l’oggettività della presentazione di un’informazione), tende a essere indebitamente influenzata da un interesse secondario (guadagno economico, vantaggio personale)”. L’importanza di questa definizione è quella di ribadire il concetto che “il conflitto di interessi è una condizione, non un comportamento”. Porre questo principio permette di evitare di scadere in appelli moralistici per entrare nel vivo della questione. Per dare un’idea della dimensione del problema “un’industria farmaceutica investe in attività di marketing circa il 35% dei ricavi, di cui il 20 è destinato all’attività degli informatori scientifici e il 15 alla pubblicità. Gli investimenti in propaganda sono circa il doppio di quelli in ricerca e sviluppo …”.

Il testo ha il grande pregio di accompagnare il lettore in termini chiari lungo tutte le diramazioni del conflitto, non nella zona di comportamenti sanzionabili penalmente, sarebbe facile e troverebbe tutti d’accordo, ma in quella zona grigia, di confine tra l’eticamente accettabile e l’eticamente riprovevole. E lungo questo percorso si addentra nell’aiutare a leggere i risultati di un trial clinico, distinguendo tra end point ed end point surrogati, e poi ancora il diverso peso dei fattori di risultato negli end point combinati. Il testo è inoltre ricchissimo di riferimenti alla letteratura esistente sull’influenzamento delle scelte, sulla pubblicazione dei dati, sugli interessi in gioco nella valutazione dei risultati. Va dato merito all’autore di tralasciare le scorciatoie, di evidenziare possibili soluzioni datandole temporalmente, poiché un panorama in continuo mutamento impone di saper modificare i confini, di marcarli e spostarli nel tempo. Il libro di Bobbio si pone così come complementare al testo precedente, come un riferimento importante per chi voglia riflettere sulla sanità, la medicina e la conoscenza scientifica, ponendosi al riparo da approcci che dipingono la scienza come foriera di tutti i mali, negando così i contributi positivi che da questa sono arrivati per tutti i cittadini. Senza cadere nella demonizzazione, indica le contraddizioni esistenti, individua i modi e le procedure per saper valutare, qualità oggi tanto necessaria quanto rara, per cogliere quali sono le strade che si aprono, ma anche le facili scorciatoie da evitare. Non propone soluzioni definitive, ma almeno apre il problema, che allargato fuori dalla medicina (ma anche dentro) potrebbe diventare un’interrogazione su come fare per evitare che il principio di appartenenza prevalga sul principio di competenza, domanda che forse sta alle fondamenta del conflitto di interessi, ma su questo …                                    A.C.

Harald Weinrich

TEMPUS

La funzione dei tempi nel testo

Il Mulino Bologna, 2004, pp.300 € 25,00

Molto opportunamente l’editore manda in libreria la nuova edizione del testo di Weinrich che era ormai introvabile. Il libro è uno dei testi fondativi della linguistica testuale, e si caratterizza per l’attenzione portata alle forme linguistiche temporali. Lungi dall’essere la proiezione del flusso lineare del tempo reale, traiettoria che va dal passato al futuro attraverso il presente, le forme temporali sono espressione di un atteggiamento comunicativo che, secondo Weinrich, non ha nulla in comune con il tempo dei nostri orologi.

In base a questo punto di partenza l’autore pone una distinzione tra tempo della narrazione e tempo narrato, con una dilatazione del tempo nelle pagine del singolo minuto, oppure con lo sforzo di Joyce di far coincidere tempo della narrazione e tempo narrato, dove “restringere o allargare il tempo vuol dire fare una scelta, e ogni scelta è un’interpretazione”. Così Boccaccio, Proust o Pirandello vengono riletti dal punto di vista delle forme temporali, inseguendo tra le righe i mutamenti e le relazioni tra tempo narrato e tempo della narrazione. Ma non si pensi che tutto si risolva in un problema interno al testo, basti pensare all’esempio riportato dall’autore sul “C’era una volta” che introduce le fiabe, e che sta ad indicare non solo un altro tempo “ma un altro mondo, un mondo con un tempo suo proprio che corrisponde solo vagamente a quello dell’orologio e dove un sonno può durare per esempio sette anni”. “Chi racconta istituisce infatti per ciò stesso un tempo proprio, ossia per l’appunto il tempo narrato, il quale ha leggi proprie ed è qualitativamente distinto dal tempo commentato”. L’interesse per questo aspetto, all’interno ad esempio di una cura analitica, a mio parere non è secondario, riferendosi al tempo narrato e al tempo della narrazione, senza scadere nel narrativismo, ma per interrogarsi
sui mondo al quale le parole aprono, per ritrovare negli inciampi un tempo fermo, immobile che fissa il soggetto.

Per mostrare meglio questi intrecci e seguire le suggestioni temporali seguiamo l’autore nella lettura dell’incipit di Metzengerstein di Edgar Alla Poe “Orrore e fatalità hanno imperato in ogni tempo. Perché dunque segnare una data alla storia che devo narrare?” e la chiusa di Campo indiano di Ernest Hemingway “In quell’alba sul lago, seduto a poppa sulla barca mentre suo padre remava, Nick aveva l’assoluta certezza che non sarebbe morto mai”.

Un inizio e una fine che ci rimandano al tempo come apertura su mondi possibili, possibili per noi che nell’esistere in questo tempo affondiamo le radici e le possibilità dell’essere che sarebbe impossibile a pensarsi in assenza del tempo.

A.C.

Maria Grazia Riva

Il lavoro pedagogico

come ricerca dei significati e ascolto delle emozioni

Guerini e Associati, Milano, 2004, Pag. 253, E 22,50

Il testo è rivolto a educatori, formatori, insegnanti, operatori sociali, pedagogisti, genitori e, più in generale, a tutti coloro che, per esigenze di lavoro o per personale propensione, sono interessati ad approfondire e a cercare un modo critico e riflessivo di fare teoria pedagogica o, più in concreto, di confrontarsi, appunto, con la natura pratica dei problemi dell’educazione e della formazione.

A partire da una disamina attenta del rapporto tra sapere pedagogico e lavoro pedagogico l’Autrice offre una ampia, argomentata, riflessione sui problemi generali dell’educazione e della formazione, guidando il lettore nel percorso di ricerca di un linguaggio che rielabori, dall’interno del dibattito pedagogico, anche diversi contributi teorici e tecnici provenienti da altre scienze umane e sociali.

In particolare è apprezzabile non solo la connessione tra discorso pedagogico e discorso psicologico nell’ambito di una riflessione unitaria sul problema della formazione, ma anche l’orgogliosa presa di posizione in ordine al posto che compete alla pedagogia nel panorama delle scienze umane.

Afferma, infatti, la Riva che la pedagogia si deve riappropriare, a pieno titolo, anche del discorso della psicopatologia senza pensare di invadere altrui campi disciplinari, il che è ampiamente condivisibile soltanto che si guardi, ad esempio, alla eziopatogenesi di molti disturbi psicologici e psichiatrici e si veda la famiglia, come la descriveva Laing o, più in generale, si pensi il disagio psichico come esito  di storie di formazione.

Lo spessore scientifico dell’opera – e tutto il suo dispiegarsi nei percorsi della ricerca dei significati e dell’ascolto delle emozioni nella formazione personale e in quella intenzionale e organizzata – è quello del buon manuale ma con un valore aggiunto, quella della piena comprensibilità: non è un lavoro per soli addetti, non si nasconde dietro i termini del gergo disciplinare. Anzi, li spiega e li usa, inserendoli in contesti esemplificativi, li rende familiari e alla fine del libro il lettore può legittimamente chiedersi come mai fino a quel momento non abbia usato con naturale disinvoltura quella terminologia, come mai non abbia mai pensato alla formazione come alla sorgente delle epistemologie, delle ermeneutiche, delle ideologie, delle latenze, delle etiche.

Siamo convinti, ad esempio, che leggere “Il lavoro pedagogico” potrebbe servire moltissimo alla  studentessa che, qualche mese fa, in un forum degli studenti, sul sito della “Università Milano-Bicocca” lamentava:

“ … La latenza poi, ho un dubbio che mi assale, lei (la Riva) so che a lezione ha parlato moltissimo delle latenze pedagogiche, …. ma dove sono ste benedette latenze???? … che sono???? aiuto, sono disperata!!!”.

Potrebbe scoprire che le latenze possono essere intese come i lateres, i mattoni con cui è costruita la formazione; che la radice latina lat- evoca l’idea di nascosto, così come la parola latus  indica le “lateralità”, vale a dire quelle cose che possono essere viste solo mettendosi in posizione utile a vedere ciò che è laterale; o anche residuale, o non con-forme, e quindi “una metafora di quel nucleo profondo e generativo invisibile  che anima un processo, una situazione, un comportamento..”

Utilissime, infine, le parti dedicate alla concretezza del lavoro pedagogico – termine usato, anche estensivamente, per tutte le professioni dell’educare – e alle questioni professionali connesse all’esperienza formativa in genere, soprattutto nell’epoca delle realtà “incerte”, in cui sempre più alta diventa la “responsabilità emotiva” dell’educatore e sempre più necessaria la capacità di sospendere l’interrogarsi intorno all’oggetto della formazione per cominciare ad interrogare se stessi in relazione ai processi che sono stati attivati nell’agire formativo.

Salvatore Guida

M. Milella

SAPERI DELLA CULTURA E AGIRE FORMATIVO

Morlacchi Editore, Perugia 2003, pp. 255, e 15,00

I sei saggi di cui si compone l’ultimo lavoro di Marco Milella, ricercatore e docente di Psicologia generale e sociale dell’Università degli Studi di Perugia, prendono tutti le mosse da un particolare atteggiamento conoscitivo che, nell’ambito della formazione e dell’educazione, possiamo definire “metapedagogico”. L’intento di fondo, d’altra parte, corrisponde ad una sorta di ‘formazione continua’ che investe tanto il lavoro educativo quanto, più in generale, quello relazionale; e se uno dei passaggi più efficaci, in tal senso, è costituito dalla sospensione dell’ovvio e del banale (cfr. p. 104), il risultato sarà allora quello di un’apertura costitutiva di ciò che è “sapere”, o meglio dei vari saperi particolari, e di un arricchimento dei diversi punti di vista in chiave interculturale.

L’orizzonte esperienziale cui Saperi della cultura e agire formativo fa costante riferimento è quello in cui è urgente saper interpretare i bisogni nel mentre si opera in vista di una ristrutturazione continua dei ruoli, e dunque delle “autorità educative” che li sottendono; ma allo stesso tempo è anche quello in cui ciò che attiene alla formazione si configura in un certo senso come cifra del nostro potere creativo, dove lo stesso educare va declinato genuinamente come educarsi. Tutto questo per riconquistare la sfera del non-pregiudiziale e per attrezzarsi in modo da poter riconoscere i vizi formativi propri di una tendenza ad abbandonarsi alla “abitudine educativa”; e, dunque, anche per approntare una ricerca comune che, guardando appunto alla vivacità di un sapere che sappia farsi quotidianamente progetto di intercultura, riesca a rinvenire la sua più intima identità nella ricchezza della diversità.

Ma la stella polare di questa ricerca comune, se davvero la natura del processo formativo è di tipo eminentemente trasformativo, non può che essere l’elemento dell’emozione, peraltro riscoperto qui nella sua ampia sfera di potenzialità educativo-comunicative e soprattutto rivisitato alla luce di un’acquisizione e di un superamento che credo vadano ritenuti imprescindibili nel panorama del pensiero contemporaneo. L’acquisizione, piena e carica di conseguenze filosofico-educative, della complessità di fondo della rete di relazioni che lega tra loro gli individui, e poi insieme il superamento dei vari dualismi che troppo spesso hanno dimidiato l’uomo ed il suo mondo. È per questo motivo in particolare che Egle Becchi, nel presentare il lavoro di Milella, acutamente ne sottolinea l’importanza in chiave di strumento per una comprensione del “fare con l’uomo per il mondo” (cfr. p. VIII).

L’Autore è attento soprattutto a non perdere di vista l’aspetto scientifico di un lavoro che si caratterizza peraltro come originale proprio nel momento in cui riesce ad accostare il discorso teorico su importanti tematiche formative alla realtà prismatica della dimensione comunitaria. È anzi questo felice terreno di incontro tra teoresi e prassi a svelarci l’autentica natura di ciò che è gruppo, che Milella legge essenzialmente quale luogo di estrema creatività pedagogica (cfr. pp. 73-80);
a segnalarci che ogni via allo sviluppo passa necessariamente attraverso un processo che è di co-evoluzione; a ricordarci, ancora, che «ogni rapporto umano è un’esperienza di rispecchiamento e di risonanze interiori» (p. 146). Ma è forse a partire da questo riconoscimento che possiamo muovere una possibile strategia alternativa a quelle pratiche di oppressione e sfruttamento – ecco la realtà del disagio – sulle cui dinamiche il volume si concentra efficacemente, non fornendo delle risposte sempre adeguate in ogni contesto né affannandosi nell’avanzare un ricettario pronto all’uso, bensì suggerendo un metodo di ricerca decisamente valido oltreché suggestivo.

Giuseppe Moscati