I disturbi del comportamento alimentare

Risultati dell indagine condotta in alcune scuole di Milano

Il Centro per la Prevenzione ed il Trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare, in collaborazione con il Progetto Itaca, ha condotto nel mese di Dicembre uno studio sulle abitudini alimentari dei nostri ragazzi.

Studi condotti in altri paesi, hanno messo in evidenza che i DCA si manifestano in età scolare e che è possibile rilevare segnali di predisposizione già negli alunni delle scuole elementari. Da numerose ricerche risulta che tali disturbi insorgono prevalentemente nel corso dell’adolescenza. Nei maschi tali disturbi sono piuttosto rari, anche se in aumento; la loro frequenza è dalle dieci alle venti volte inferiore rispetto alle femmine. La sofferenza psicologica che sta dietro a questi disturbi è spesso molto intensa, anche se a volte negata.

La ricerca sui DCA ha dimostrato che non è possibile attribuire lo sviluppo di questi disturbi ad una singola causa ma ad un concorso di cause che portano verso la patologia (Stickney M.I., 1999). È  noto che i DCA sono multideterminati e si sviluppano dall’interazione di tre ampie classi di fattori predisponenti: culturali, individuali e familiari che, una volta attivati, vengono poi mantenuti da vari fattori perpetuanti (Dalle Grave, 1999).

Fattori predisponenti

– Sesso. La donna è molto più soggetta al culto della magrezza di quanto non lo sia (fino ad oggi) l’uomo.

– Eta’. Avere una età compresa tra i 15 ed i 35 anni. – Soffrire di disturbi depressivi ed avere certe caratteristiche di personalità.

– Essere in sovrappeso, in quanto è stato dimostrato che molti DCA iniziano con una dieta restrittiva.

– Muoversi in un ambiente (famigliare e/o sociale) in cui il peso e la forma fisica sono considerati come aspetti importanti.

– Essere cresciuti in una famiglia dove non si è  trasmessa abbastanza la fiducia in se stessi, l’autostima, la capacità di riconoscere ed elaborare le emozioni.

Fattori scatenanti

I due più importanti fattori che possono precipitare lo sviluppo di un DCA in un individuo predisposto sono:

– La dieta ferrea (Howard C., 1999). Una dieta che porti ad una riduzione del 25% del peso corporeo iniziale, in un breve periodo di tempo, può indurre in soggetti sani un quadro fisiologico, cognitivo, comportamentale simile a quello riscontrabile in un paziente affetto da DCA.

– Determinate difficoltà di adattamento a stress ambientali. È un fattore scatenante il verificarsi di un evento che l’individuo vive come soggettivamente stressante ed a cui non riesce a trovare, nell’immediato, una risposta comportamentale sufficientemente adattiva, cioè una reazione capace di estinguere il malessere generato dallo stress (ad esempio: perdita familiare, separazione dei genitori, separazione dalla famiglia di origine, fallimento scolastico o professionale).

Fattori di mantenimento

Nella letteratura sui DCA si parla di una durata media del disturbo di circa 4-5 anni. Questo ci porta a dire che i DCA sono patologie di lunga durata, che tendono a cronicizzare.

E’ stato ipotizzato che i fattori che favoriscono il mantenimento e la cronicizzazione di un DCA siano principalmente i seguenti (Fairburn C., 1993): la struttura di personalità del paziente, le difficoltà di relazioni interpersonali, la dieta ferrea e altre tecniche di controllo del peso, le abbuffate e gli interventi terapeutici inadeguati.

Il presente studio rientra nell’ambito di un Programma di Prevenzione dei disturbi del comportamento alimentare (DCA). Tale studio prevede due differenti momenti: il primo volto a condurre un’indagine epidemiologica in una scuola di Milano, sulle abitudini alimentari dei ragazzi in età scolare. Il secondo momento, di prevenzione primaria, ha lo scopo di identificare i soggetti a rischio di sviluppare DCA, in modo da intervenire prematuramente.

Sono stati esaminati 697 alunni, di cui 106 delle classi di IV e V elementare, 202 delle scuole medie inferiori e 389 delle scuole medie superiori.

Nelle scuole elementari il questionario psicologico somministrato è l’EAT 26 (Eating Attitude Test), composto da 26 item.

Dall’analisi dei questionari, emerge come per entrambi i sessi la sottoscala che evidenzia maggiori difficoltà e più frequente nel campione è quella che mostra la tendenza a mangiare eccessivamente e con voracità e ad avere preoccupazioni per il cibo (Bu= bulimia). La tendenza a mettersi a dieta e la paura di ingrassare (D= dieta) è invece più frequente nelle femmine (12,2%), già nella scuola elementare. Tale tendenza potrebbe aumentare nell’adolescenza.

La fascia di età presa in considerazione nelle medie inferiori va da 11 a 13 anni.

Nelle scuole medie inferiori e superiori il questionario utilizzato è l’EDI, composto di 92 item e suddiviso in 11 sottoscale.

Rispetto alle elementari, la tendenza a mettersi a dieta ed il desiderio di essere magre coinvolge un maggior numero di femmine rispetto ai maschi. Ciò sta a sottolineare l’importanza crescente che assume il corpo già nei preadolescenti. La sottoscala bulimia è superata da una percentuale maggiore di femmine rispetto alle elementari, e diminuisce sensibilmente nei maschi. L’insoddisfazione per il corpo sembra essere presente in entrambi i sessi.

Sia per i maschi che per le femmine rispetto alle scale alimentari, è preponderante la disfunzione nelle scale cliniche “paura della maturità”, “sfiducia interpersonale” e “perfezionismo”. Le femmine sembrano avere maggiore paura delle responsabilità dell’età adulta, esprimendo il desiderio di rifugiarsi nella sicurezza dell’infanzia. Una considerevole percentuale di maschi sembra riluttante a formare relazioni strette e ad esprimere agli altri pensieri e sentimenti. Sempre maggiormente i maschi, aspirano a modelli perfezionistici di successo. Questa scala sottolinea il rischio di mettersi in competizione con il proprio ideale con successivi sentimenti di frustrazione qualora questi non siano raggiunti.

Nelle scuole medie superiori l’impulso alla magrezza, scompare per i maschi, e si alza leggermente la percentuale per le femmine, nell’età compresa tra i 14-16 anni, per poi diminuire dopo i 16 anni. Anche nell’insoddisfazione per il corpo, la percentuale dei soggetti si abbassa considerevolmente nei maschi, alzandosi però nelle femmine, nella stessa modalità precedentemente descritta. Ciò sembra indicare come le ragazze di quest’età, abbiano una maggiore tendenza a mettersi a dieta, controllando quello che mangiano, ed appaiono più insicure e meno soddisfatte del loro corpo. Anche nella sottoscala bulimia le percentuali si abbassano considerevolmente in entrambi i sessi, ma in misura maggiore nelle femmine a conferma di quanto precedentemente considerato. Anche la loro autostima e sicurezza sembra aumentare, rispetto al periodo delle scuole medie inferiori. In tale direzione proseguono anche le sottoscala fiducia interpersonale e consapevolezza
enterocettiva che raggiunggiungono livelli più bassi rispetto alle scuole medie inferiori. La paura della maturità rimane, anche in questo caso, la sottoscala superata da una maggiore percentuale di soggetti, nell’età 14-16 anni, anche se in misura minore rispetto alle medie inferiori, per poi diminuire ulteriormente man mano che si cresce, mostrando sempre meno paura delle responsabilità dell’età adulta. Sembra che con l’aumentare dell’età, aumentino anche le risorse e le strategie messe in atto dai ragazzi per risolvere i loro problemi emotivi.

La tendenza ad adottare modelli perfezionistici sembra invece aumentare per entrambi i sessi.

La nostra ricerca epidemiologica si muove nella stessa direzione delle ricerche precedenti condotte in altre scuole, mostrando l’insorgenza di questi disturbi già nella fascia d’età delle scuole medie inferiori. L’età più a rischio risulterebbe quella compresa tra i 14 –16 anni e coinvolgerebbe soprattutto le femmine.

Le paure per le responsabilità dell’età adulta sembrano invece avere un picco nelle scuole medie inferiori, in un’età compresa tra gli 11-13 anni, per diminuire progressivamente man mano che si cresce.

Riguardo al secondo obiettivo della presente ricerca, quello di attuare un intervento di prevenzione primaria, sono stati individuati i soggetti “a rischio” non sintomatici. Per questi soggetti si prevede un colloquio di approfondimento, per un migliore inquadramento diagnostico, e successivamente l’invio ad incontri di gruppo (6-7). Questi incontri prevedono una riabilitazione nutrizionale, nell’ambito dietologico, e gruppi terapeutici, con follow up in quello psicologico presso il nostro centro.

Il Centro per la Prevenzione ed il Trattamento dei Disturbi del Comportamento alimentare è attivo dal 1996.  Ne sono responsabili il Primario della Dietologia e il Primario della Psichiatria con cui collabora un’équipe multidisciplinare, formata da psichiatri, psicologi, neuropsichiatri, dietologi e dietiste.

Per tutti quelli che si rivolgono al Centro viene fissato un primo colloquio, chiamato Accoglienza con lo scopo di capire il motivo della richiesta e soprattutto di farli sentire capiti.

Dopo questo primo colloquio, si fissano due mattine di day  hospital diagnostico nelle quali si effettuano i colloqui con la dietista, con lo psichiatra e lo psicologo, gli esami ematochimici, la impedensometria, l’ecocardiograma, la visita dietologica e vengono somministrati dei test psicodiagnostici; in ultimo è prevista una visita di restituzione, dove viene communicato al paziente l’esito di tutti gli accertamenti, la diagnosi e il percorso terapeutico più adatto, scelto sulla base dei bisogni di ogni individuo:

– Psicoterapia di gruppo ad orientamento cognitivo-comportamentale per pazienti affetti da Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa e Disturbo da Alimentazione Incontrollata.

• Psicoterapia Individuale per quei soggetti che non sono addatti a un lavoro terapeutico di gruppo.

• Psicoterapia individuale per gli adolescenti, seguiti dalla neuropsichiatra infantile.

Per tutti quanti i soggetti presi in cura:

• Visite di controllo psichiatriche e dietologiche.

• Colloqui con la coppia genitoriale o figure affettive importanti.

Quest’ultimo tipo di intervento è essenziale poiché queste figure  svolgono spesso un ruolo importante sia nell’insorgenza della malattia sia nel suo mantenimento.  Frequentemente, si può fare una prognosi del disturbo a seconda della collaborazione della famiglia.

Non esiste la famiglia della anoressica o della bulimica ma si riscontrano delle dimensioni relazionali e familiari che sono più ricorrenti di altre.  Si possono correlare una certa costellazione di sintomi, con una certa personalità della paziente e con un certo tipo di famiglia  (M. Selvini Palazzoli, 1998).

In queste famiglie le relazioni si strutturano sulla base della semantica del potere.  I membri stabiliscono delle alleanze che si collocano attorno a due poli: il polo vincente e il polo perdente. “La anoressica con la sua emaciazione consente alla famiglia di trovare una leadership: la malattia rappresenta finalmente un potere più grande in grado di governare la famiglia” (V. Ugazio, 1998). In tale contesto si può osservare la resistenza dell’anoressica al cambiamento, questa viene talvolta rinforzata dalla famiglia che nega il problema.

Riteniamo perciò che la presa in carico della persona affetta da un disturbo del comportamento alimentare debba essere globale: con il fine di fornire alla famiglia da una parte il supporto di cui necessita e, dall’altra, condurre un intervento che possa contribuire alla guarigione del paziente.

*Centro per la Prevenzione

 ed il Trattamento dei Disturbi

 del Comportamento

Alimentare,

A. O. Polo Universitario

 Luigi Sacco, Milano

     Bibliografia

A.P.A. D.S.M. IV Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, ed. Masson  1996.

A. Favaro, P. Santonastaso, Costruzione e validazione di un nuovo strumento di screening per i disturbi dell’alimentazione: The inventory for the screening of eating disorder (ISED) in “Epidemiologia e psichiatria sociale”; p. 26-35 , vol. 9 n°1 Marzo 2000,  Pensiero Scientifico.

D. M. Garner, EDI-2 Eating Disorder Inventory, Organizzazioni Speciali 1995.

C. Mellado et. al., Indagine sui disturbi del comportamento alimentare in “Atti del convegno sulla 3° giornata sullo studio della nutrizione e del comportamento alimentare”, Roma Ottobre 1998.

G. M. Ruggiero et al. Eating Attitude Test and culture: a study in norther and souther Italy in “Eating Weight Disorder”; p. 89-94 n° 4, Kurtis  1999.

M. Selvini Palazzoli et al. Ragazze  anoressiche e bulimiche, ed. Raffaello Cortina 1998.

V. Ugazio Storie proibite, storie permesse, ed. Bollati Boringhieri 1998.