Personagge e Personaggi – James Reason

JAMES REASON

di Giuseppe Fichera

La Teoria del Formaggio svizzero… (No alla cultura della colpa)

James Reason, nato nel 1938, Watford in Hertfordshire, è membro de la British Psychological Society, de la Royal Aeronautical Society, de la British Academy e membro onorario del Royal College of General Practitioners. È stato nominato comandante dell’ordine dell’Impero Britannico nel 2003 come ricompensa per il suo lavoro sulla riduzione del rischio e la promozione della sicurezza nelle organizzazioni complesse. E’ stato professore all’Università di Manchester dal 1977 al 2001.

Il concetto di resilienza nelle organizzazioni introdotto da James Reason, indica la capacità delle stesse di modificarsi e adattarsi rispetto alle sfide dell’ambiente e mantenere e creare una cultura della sicurezza che le preservi dagli errori e dalle possibilità di pro- vocare incidenti e ripercussioni di tipo economico, organizzativo o del benessere delle persone che vi operano.

Essa è definita come quella caratteristica specifica dell’organizzazione che implica la capacità di creare una cultura

positiva della sicurezza, basata sulla prevenzione dei rischi. La resilienza organizzativa è resa possibile da un atteggiamento, non caratterizzato dalla «ricerca di colpevoli» ma dal facilitare la libera osservazione degli eventi critici, dei segnali deboli che preannunciano in grande quantità gli incidenti. Riflettere sulla sicurezza significa in breve abbattere la “cultura della colpa” che abbassa se non annulla, la capacità di cogliere gli eventi critici, i segnali deboli, impedendo di adottare quelle azioni preventive necessarie a interrompere, incentivare il dialogo tra le persone su questi elementi critici, sui segnali deboli o forti di rischio, sugli errori commessi nell’esercizio delle attività operative, e coinvolgere le persone nel fornire contributi e proposte di prevenzione dei rischi osservati

Creare dialogo su ciò che si osserva quotidianamente e che si valuta possa diventare, se trascurato, evento critico o incidente. Resilienza a questo livello è quindi creare le condizioni ottimali per la segnalazione degli eventi critici, e intervenire con azioni positive su tutti quegli aspetti che permettono alla sicurezza di agire con efficacia.

Swiss Cheese Model

Reason affronta l’analisi di un incidente ipotizzando che le varie barriere che sono poste a protezione, di diverso livello e funzione (a livello d’individui, contesto ed organizzazione), nel caso specifico in cui si è generato l’evento avverso, non abbiano funzionato corretta- mente. Si è così creato un allineamento

dei “buchi” presenti nelle barriere che ha permesso all’evento critico di sfocia- re in incidente.

Questi buchi, per loro natura si muovono, manifestandosi ora in un punto ora in un altro della barriera.

L’analisi quindi assume una forma sistemica, ed è efficace per valutare ciò che accade in sistemi complessi come sono quelli organizzativi.

Una buona resilienza, a livello organizzativo, è data dalla corretta gestione dei flussi informativi nel sistema, cosa che contribuisce a creare una buona safety culture.

Ascoltare e parlare la sicurezza significa in sintesi abbattere la “cultura della colpa” che rende invisibili i segnali critici e impossibile l’azione preventiva, incentivare il dialogo tra le persone su questi elementi critici, sui segnali deboli o forti di rischio, sugli errori commessi nell’esercizio delle attività operative, e coinvolgere le persone nel fornire con- tributi e proposte di prevenzione dei rischi osservati.

Parlare la sicurezza può anche significare coinvolgere il personale in modo nuovo, ad esempio con un gioco a pre- mi sul Portale HSE, una sorta di “Gioco della caccia al gorilla” a cui concorrono le squadre operative e basato sulla individuazione di fattori critici caratteristici delle attività operative realizzate, e di formulazione di proposte di intervento. Tali proposte saranno valutate da un Comitato Guida e diverranno i contenuti principali del Piano di Resilience Engineering aziendale.

J. Reason descrive la modalità di presentarsi di una situazione avversa attraverso la metafora dei buchi contenuti nel formaggio svizzero. Il Swiss Cheese. Questa modellistica permette intuitiva- mente di rappresentare come nei sistemi organizzativi complessi si possano verificare piccoli eventi che se non affrontati in modo adeguato possono trasformarsi in eventi disastrosi che possono portare al rischio del disastro all’interno di un sistema organizzativo. Ovviamente “l’incidente grave è relativo al tipo di struttura dell’organizzazione (rischio di disastro economi- co, ambientale, meccanico, pedagogico).

Tutte le azioni che mettiamo in pratica per realizzare gli obiettivi organizzativi (sia in relazione ad una attività produttiva, nucleare, bancaria, sanitaria, aero- spaziale ecc. e aggiungo anche pedagogicoformativa) possono essere soggette ad errori. Le stesse “buone prassi” (guardiamo con sospetto chi parla di buone prassi… pensando che siano esenti da errore) possono essere fallaci se sono rigide e non sottoposte a revisioni, poiché la realtà si dà come complessa, indipendentemente dalle scelte dell’operatore… La complessità, infatti, non si dà una volta per tutte, ma si rappresenta come cangiante e multiforme, alimentata dal fattore umano e dal suo portato culturale. In questo senso il fine delle nostre procedure non deve avere l’obiettivo di trovare il colpevole, ma di trovare l’errore. Occorre allora dare valore culturale proprio a ciò che stiamo cercando di evi- tare… mettere a nudo gli errori consente di “comprenderli ed evitarli”, il disastro talvolta risiede in una catena di piccoli errori non visti… o omessi per non es- ser imputati. In un certo senso Reason ci dice che chi denuncia una fallacia nel sistema un errore umano va “premiato” e non punito. L’organizzazione patologica può creare meccanismi pericolosi come “il capro espiatorio” in virtù del fatto che chi può (per ruolo, per mansione, per potere) nasconde i propri errori, enfatizzando ipso facto quelli altrui.

“No Blame Culture” no alla cultura della colpa. Occorre allora swicciare da una cultura della colpa per evolvere ad una cultura dell’errore che permetta il modificarsi (quando occorre) delle prassi “buone” per modificarle e ottimizzare l’efficienza del sistema stesso.

Sovente però le organizzazioni assumono l’atteggiamento molto più semplice e rapido, ma poco efficace, di individuare solamente il livello dell’errore dell’operatore, il famoso “errore umano” senza cogliere le condizioni di altro livello (di contesto, di procedure ed organizzative in particolare) che hanno creato le condizioni per l’errore umano. In sostanza l’analisi degli incidenti in sistemi complessi deve essere realizzata con modelli sistemici e non può essere basata sulla semplice catena causa-effetto o centrata solo sulle cause umane dell’errore.

Non si tratta di un relativismo etico o ingegneristico, o di una deresponsabilizzane del singolo, anzi al contrario una assunzione di responsabilità maggiore rispetto al proprio comportamento e rispetto al “sistema” organizzativo nel quale siamo inseriti come persone, lavoratori, cittadini, e dal quale non possiamo sentirci avulsi o deresponsabilizzati. Qualunque tipo di sistema sociale esso sia.

Author